Справка для налогового вычета

ИНСТРУКЦИЯ К ЗАПОЛНЕНИЮ

Для обработки информации необходимо заполнить все поля формы.
За каждый год лечения необходимо сформировать отдельную заявку.
За каждого члена семьи на каждый год лечения необходимо сформировать отдельную заявку.
Перед отправкой заявления просим проверить правильность ввода информации.

Обратите внимание: обрабатываются только те заявки, в которых данные о пациенте/плательщике (ФИО, дата рождения) указаны в строгом соответствии с тем, как эти данные были указаны при регистрации карты пациента (при первом приеме в клинике). Эти данные можно уточнить в любом из документов, выдаваемых пациенту после каждого приема.
Документы оформляются в течение 10-14 дней.

О готовности справки Вы сможете уточнить у администраторов клиник по указанным контактам.
* Все поля обязательны для заполнения

Данные пациента:

Фамилия*

Имя*

Отчество*

Дата рождения (день, месяц, год)*

Данные налогоплательщика:

Фамилия*

Имя*

Отчество*

ИНН налогоплательщика*

Паспорт серия *

Паспорт номер *

Код подразделения *

Дата выдачи *

За какой год нужна справка*

Нужно ли восстановление договора?
Если ДА, то за какой год?

Контактный телефон*

Выберите филиал, в котором Вы получали медицинские услуги

Заполните, если нужно выдать справку доверенному лицу

ФИО доверенного лица