Анкета пациента

Заполните анкету о здоровье ребёнка перед приёмом. Если не знаете ответ, выберите «Не знаю».

Ребёнок и представитель

Для детей до 1 года

Беременность протекала без особенностей?
Роды протекали без особенностей?
Ребёнок находится или находился на грудном вскармливании?

Здоровье ребёнка

Наблюдается у невролога?
Есть врождённые особенности развития?
Сейчас наблюдается у другого специалиста?
Были инфекционные заболевания?
Есть или был диабет?
Есть или были заболевания крови?
Есть или были заболевания печени или почек?
Были обмороки или судороги?
Есть или была бронхиальная астма?
Есть или были заболевания ЖКТ?
Есть аллергия?
Есть или были заболевания щитовидной железы?
Принимает лекарства сейчас?
Есть непереносимость лекарств?
Были операции в последнее время?
Была рентгенодиагностика в последнее время?
Было переливание крови или кровезаменителей?
Как часто ребёнок болеет ОРЗ?

Анкета содержит предварительные сведения. При необходимости уточните их у врача на приёме.

Записаться онлайн
Запись онлайн